第68号様式の3
業務委託請書
　1　委託業務の名称
　2　委託業務内容
　3　履行場所
　4　委託期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　5　業務委託料
　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥
　　　「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、委託料に10／110を乗じて得た額である。
　　上記の業務の委託については、阿賀野市財務規則(平成16年規則第55号)の規定に従い信義を誠実に履行しますから請書を提出します。

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市長　　　　様

　(注)　5の(　)内は、受注者が消費税課税事業者の場合に記入すること。