第68号様式の1

　物品納入請書　

　1　物品等の名称　　数量　　単価￥
　2　納入場所
　3　納入期限
　4　金額
　　　うち取引に係る消費税および地方消費税の額￥
　5　その他

　　上記物品の納入については、阿賀野市財務規則(平成16年規則第55号)の規定に従い信義を誠実に履行しますから請書を提出します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市長　　　　様