第53号様式
返納通知書兼領収証書		返納依頼書（歳出戻入）	　	返納済通知書（歳出戻入）	
　		　	　	　		　	
　	伝票番号	　	　			　	伝票番号	　	　			　	伝票番号	　	　	
	住所　〒

氏名
様					住所　〒

氏名
様					住所　〒

氏名
様		
	年度	　	会計	　	　					年度	　	会計	　	　					年度	　	会計	　	　		
	所属	　	　					所属	　	　					所属	　	　		
	歳出科目	款	　	　					歳出科目	款	　	　					歳出科目	款	　	　		
		項	　	　						項	　	　						項	　	　		
		目	　	　						目	　	　						目	　	　		
		節	　	　						節	　	　						節	　	　		
		細節								細節								細節				
		細々節	　	　						細々節	　	　						細々節	　	　		
	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
円					金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
円					金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
円		
	摘要	　					摘要	　					摘要	　		
	返納期限	　　年　　月　　日					返納期限	　　年　　月　　日					返納期限	　　年　　月　　日		
	納付場所					　上記のとおり収納してください。

　　　　　　年　　月　　日
			　上記金額領収しました。

　阿賀野市会計管理者　　様	
　上記のとおり返納してください。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　阿賀野市長
							
			　	領収印			　	領収印	
上記金額領収しました。

　	領収印									
				取扱担当名	　			取扱担当名	　	
　	　	　	
　	阿賀野市	(納入者保管)	　	阿賀野市	(金融機関保管)	　	阿賀野市	(会計課保管)