第84号様式

歳入歳出外現金等納付書(還付請求書)

　金　　　　　　　　　
　　ただし
　上記のとおり納付します。
　　(上記金額還付願います。)
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市長　　　　　　　　　　様