第65号様式

支払証明書

金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
件名	　	
支払先
(相手方)	　	
支払先
(行使日)	年　　　月　　　日	
支払行使者
(出席者等)	
　所属・職　　　　　　　　　　氏名