第63号様式
　償還請求書　　　　

　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

ただし　　　　年度　　　会計　　　	口座振替申込	
	金融機関名	　	
	預金種別	　	
年　　月　　日　払出人　小切手第　　　　号　
(送金通知書第　　号)　
　　債権者住所氏名
　　債権の内容
　　理由

　　上記の小切手(送金通知書)は、小切手振出日(送金通知書発行日)から1年を経過したため支払を受けられなかったので、その小切手(送金通知書)を添付し、償還請求いたします。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　会計管理者　氏名　様
　　(課出納員)
　　　　　　　　時効完成予定年月日　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　公金振替番号及び年月日　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　上記のとおりで償還すべきものと認める。
阿賀野市会計管理者氏名　　　　　　　　　　　
(課出納員)　　　　　　　　　　　
　(注)
　　　除権判決の正本により償還請求をするものにあっては、その正本を添付する。