第62号様式
送金通知書等再発行請求書
　　　　年　　月　　日
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　
　　会計管理者　氏名　様
　　(課出納員)

　　下記送金通知書(公金振替書)亡き(き損)したので再発行してください。

記

　　　　金額　￥　　　　　　　　　　　

　　　　年度　　　　　　　　会計

　　　　　　　年　　月　　日発行　　　　　　　　　　送金通知書
第　　　　号　
(公金振替書)　　　　　　　　

　　債権者　住所氏名

　　再発行の理由

　　　　　　　上記送金通知書は未払であることを証明します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

阿賀野市指定金融機関　　　　

阿賀野市指定代理金融機関　　　　

　(注)　公金振替書の再発行請求には、証明を必要としない。