第52号様式の3
請求書兼領収書(資金前渡、支出委託用)
　　　　　　　　　　　　　　　　課
　　　　　　　　　　　　　　　　会計
　　次の金額を支出方取計い願います。
　　　　　　年　　月　　日	伝票No.	整理No.	
	科目	款	項	目	節	細節	
請求者	係	職名	職務の等級	氏名	金額	金　　　　円	
	　	　	　				
	現住所又は居所	　	
　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名