第52号様式の2
　　　請求書兼領収書(報酬)
　次の金額を請求します。　　　　　　　　　　会計
　ただし、　　　年　　月　　日から　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　用務のための報酬
　　　　　　　　年　　月　　日	伝票No.	整理No.	
	科目	款	項	目	節	
	確認済	課長	　	係	　	
番号	　	職種	　	請求者氏名		
日額	円	時間割	月	
時給	　		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
通勤額	　	所定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給額	　																		
健康保険料	　	割増	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
厚生年金	　																		
雇用保険料	　	月	計	
所得税	　	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
給食費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	日	
　	　																	
控除額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	時間	
差引支給額	　																	
　　　　　　上記の金額領収いたしました。
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名