第47号様式
証券還付請求書
　　　　　　月　　日通知のありました下記不渡証券を還付してください。
記
証券の種類	記号番号	額面金額	
　	　	　	
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　阿賀野市会計管理者　　　　様
　　　　　出納員、○○現金取扱員
　　　　　　　　　　　金融機関
　　　　　　　上記証券を領収しました。
年　　月　　日　　
氏名