第41号様式
現金等払込書	　	現金等収納済通知書	　	領収証書	
年度	第　　　　　号	　	年度	第　　　　　号	　	年度	第　　　　　号	
会計
	　		会計
	払込人
		会計
	払込人
	
科　　目	款	項	目	節		科　　目	款	項	目	節		科　　目	款	項	目	節	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
ただし		ただし		ただし	
金	　	　	　	　	　	円		金	　	　	　	　	　	円		金	　	　	　	　	　	円	
　　上記金額を払込みます。
年　　月　　日　
会計管理者　　　　　　　　　　　
(出納員又は現金取扱員)
阿賀野市指定金融機関御中		　　上記の金額収納しました。

様　		　　上記の金額領収しました。	
　	領収印	　		　	領収印	　		　	領収印	　	
取扱課名	　		取扱課名	　		取扱課名