第７号様式の３（第９条関係）

排水設備等工事手直完了届

年　　月　　日
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

届出者　　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市下水道条例施行規則第９条第３項の規定により届け出ます。	
使用者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)	
指定工事店	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　印　　(電話)	
設置場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
確認番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
※完了検査	年　　　　月　　　　日	※検査結果	合否	
※検査済証		
(摘要)	
※　　　受付欄	※　　特記事項	
　　　　年　　月　　日　係員　　　　　印
第　　　　　　　　　号		
　　(注意)　１　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　２　添付図書として竣工平面図及び竣工縦断面図を添えて、工事完了後
５日以内に市長に提出して下さい。