第３号様式（第５条関係）

年　　　月　　　日

阿賀野市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
                  　　　　　　　　　　　（代表者）
住　所
職氏名　　　　　　　　　　　　㊞

阿賀野市スポーツ協会補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた阿賀野市スポーツ協会補助金を交付くださるよう、阿賀野市スポーツ協会補助金交付要綱第５条第１項の規定により請求します。

１　請求する補助金の額
○今回請求する額　　　　　　　　　　　円
　 (1)　今回請求回数　　第　　　回目
　 (2)  補助金交付決定額　　　　　　　　円
　 (3)  補助金請求済額　　　　　　　　円
　 (4)  差引残額　　　　　　　　円

２　受領指定金融機関口座
(1)	 金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(2)	 支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)	 口座種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4)	 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(5)	 口座名義