第3号様式(第5条関係)

高齢者運転免許証自主返納者支援事業申請書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

　阿賀野市高齢者運転免許証自主返納者支援事業実施要綱第5条に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。

ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　)歳	
氏名	　			
性別	男・女	電話番号	　	
住所	　〒
　阿賀野市	
支援内容	　・阿賀野市運転免許証返納者支援制度資格者証の交付
　・阿賀野市内タクシー事業者のタクシー利用券5,000円分	
添付書類
※いずれかを添付してください	　□申請による運転免許の取消通知書の写し
　□失効した運転免許証の写し