第６号様式（第11条関係）

ＬＥＤ防犯灯補助金交付請求書

金 　　　　　　　　　　 円

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付額確定通知があったＬＥＤ防犯灯補助金について、阿賀野市防犯灯の設置及び維持管理に関する規則第11条の規定により上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　　　　　 様

請求者 自治会名
自治会長　　　　　　　　　　　　　　㊞
　住所
　電話
　

〇 振込口座
金融機関	銀行・農協
信用組合　	本店・支店
本所・支所	
預金種別	普通・当座	口座番号		
口座名義	フリガナ