第4号様式（第9条関係）
ＬＥＤ防犯灯設置（修繕）工事完了届〔補助金〕

　　年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　　　 　様

申請者 自治会名
自治会長　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　住所
　電話

補助金の交付決定を受けたＬＥＤ防犯灯設置（修繕）工事が完了したので、阿賀野市防犯灯の設置及び維持管理に関する規則第9条の規定により届出します。

記

１　工事内容　

２　設置箇所　別紙図のとおり

３　施工業者名　

４　完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付種類
(１) 位置図（申請時から変更がない場合は省略可）
(２) 当該工事に係る施工業者からの請求書及び領収書の写し