第３号様式（第８条関係）

ＬＥＤ防犯灯補助金概算払請求書

金 　　　　　　　　　　 円
交付決定額	交付済額	今回請求額	残額	
円	円	円	円	

　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定通知があったＬＥＤ防犯灯補助金を上記のとおり交付されるよう、阿賀野市防犯灯の設置及び維持管理に関する規則第８条の規定により請求します。

　　年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者 自治会名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会長　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話

〇 振込口座
金融機関	銀行・農協
信用組合	本店・支店
本所・支所	
預金種別	普通・当座	口座番号		
口座名義	フリガナ