別記様式(第6条関係)

指定給水装置工事事業者証

　1　指定工事事業者　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　 氏名

　2　交　　付　　日　　　　　　年　　月　　日

　3　交　付　番　号　　　　　　　　　　　　番

　　上記のとおり阿賀野市指定給水装置工事事業者として認定する。

　　有効期限　　年　　月　　日までとする。

　　　　　　年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　　　　　印