第５号様式(第７条関係)
　年　　　月　　　日
同　意　書

　下記の者は、阿賀野市が母子及び父子並びに寡婦福祉法第３１条第２号（同法第３１条の１０において準用する場合も含む。）に基づく事務手続を処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

同意者	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏　　　　　名		
	生年月日		
	住　　　　　所	□申請者と同居
	
同意者	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏　　　　　名		
	生年月日		
	住　　　　　所	□申請者と同居
	
同意者	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏　　　　　名		
	生年月日		
	住　　　　　所	□申請者と同居

記載要領
　１　同意されるご本人がご署名ください。
　２　代理人が同意書に署名する場合は、ご本人様からの委任状が必要となります。
　３　同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えありません。