第31号様式(第15条の2関係)

農業用一時使用に係る下水排水量認定申請書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　農業用(育苗等)で一定期間下水道(処理施設)に排除されない分の水道を使用したいので阿賀野市下水道条例施行規則第15条の2第1項の規定により、次のとおり下水排水量の認定の特例を申請します。	
申請期間	　　□　4月のみ一時使用する。
　　□　5月のみ一時使用する。
　　□　4月・5月とも一時使用する。	
育苗規模	　　　　　　町　　　　　　反分	
設置場所
(使用メーターのある住所)	 阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
使用者	　(住所)	
	　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　(TEL)	
 (摘要)	
※　受付欄	※　特記事項	
　　　　　　　年　　月　　日　　係員印
　　　　第　　　　　　　　　　号	　　前年6月水道使用水量　　　　　　m3	
(注意)
　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　2　申請年のみ適用となりますので、毎年申請が必要となります。
　3　認定水量は、前年の6月中に使用した水道水量(7月分)とし、申請期間の水道使用水量(月単位)がこれを下回る場合は認定せず実水量となります。