第24号様式(第19条関係)

下水道敷占用(変更)許可書

年　　　月　　　日　　　
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

阿賀野市長　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下水道敷占用(変更)許可申請については、次のとおり許可します。	
占用場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
占用目的	　	
占用面積	　	
占用期間	　　　　　　年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日	
占用料	　	
許可番号	　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号	
許可条件