第23号様式(第19条関係)

下水道敷占用(変更)許可申請書

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下水道敷を占用したいので、阿賀野市下水道条例第30条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
占用場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
占用目的	　	
占用面積	　	
占用期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　　　	
　(摘要)	
※　　受付欄	※　特記事項	
年　　月　　日　　係員印　　
第　　　　　　　　　号　　　　	　	
　(注意)　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　2　添付書類は、占用する場所を表示した図面です。