第22号様式(第18条関係)

下水道施設軽微物件設置届出書

年　　　月　　　日　　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下水道施設に軽微な物件を設置したいので、阿賀野市下水道条例施行規則第18条の規定により、次のとおり届け出ます。	
設置場所	　　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
設置目的	　	
占用面積	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
物件の内容	　	
施工者	印　(電話　　　　　　)　　	
※　　　受付欄	※　　摘要	
年　　月　　日　係員印　　　　
第　　　　　　　　　　　号	　	
　(注意)　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　2　添付書類は、施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図及び物件の配置並びに構造を表示した図面です。