第21号様式(第17条関係)

下水道施設物件設置(変更)許可書

年　　　月　　　日　　　
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

阿賀野市長　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった下水道施設物件設置(変更)許可申請については、次のとおり許可します。	
設置場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
設置目的	　	
占用面積	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
物件の内容	　	
許可番号	　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
許可条件