第20号様式(第17条関係)

下水道施設物件設置(変更)許可申請書

年　　　月　　　日　　　　
　　阿賀野市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下水道施設に物件を設置したいので、阿賀野市下水道条例施行規則第17条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
設置場所	　　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
設置目的	　	
占用面積	　	
設置期間	　　　年　　月　　日　から　　　　　　　年　　月　　日　まで	
物件の内容	　	
工事期間	着工予定　　　年　　月　　日　・　完了予定　　　年　　月　　日	
施工者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　(電話　　　　　　　)	
適用	　	
※　　　受付欄	※　　特記事項	
年　　月　　日　係員印　　　　
第　　　　　　　　　　　号	　　□　可　　　　　　第　　　　　　　号
　　□　否	
　(注意)　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　2　添付書類は、施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図及び物件の配置並びに構造を表示した図面です。