第19号様式(第16条関係)

区域外下水(汚水)の下水道(処理施設)使用許可書

年　　　月　　　日　　
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

阿賀野市長　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった区域外下水(汚水)の下水道(処理施設)使用許可申請については、次のとおり許可します。	
排水場所	　　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
負担金	　	
許可番号	第　　　　　　　　　号	
許可条件