第15号様式(第14条関係)

下水道一時使用廃止届

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　

　　　下水道一時使用を廃止したので、阿賀野市下水道条例施行規則第14条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可番号	第　　　　　　　　　号	
許可使用期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　	
廃止年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　(摘要)	
※　　　受付欄	※　　特記事項	
年　　月　　日　係員印
第　　　　　　　　号	　	
　(注意)　　※印のある欄は、記入しないで下さい。