第13号様式(第14条関係)

下水道一時使用許可申請書

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市　　　　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下水道を一時使用したいので、阿賀野市下水道条例施行規則第14条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
使用場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
使用目的	　	
使用責任者	　	
使用期間	年　　月　　日　から　　　　　　　年　　月　　日　まで　	
排水方法	　	
下水の種類及び状態	　	
ポンプ及び動力の能力	　	
指定総排水量	　	
摘要	　	
※　　　受付欄	※　　特記事項	
年　　月　　日　係員印

第　　　　　　　　号　　　　　　	　	
　(注意)　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　2　添付書類は、排水の経路等を表示した平面図です。