第37号様式(第23条関係)

下水排水量参考メーター(廃止・休止)届出書

年　　　月　　　日　

　阿賀野市長　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　下水排水量参考メーターを廃止・休止したので、次のとおり届出します。	
承認番号	　	お客様番号	　	
使用者	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
設置場所	　阿賀野市	
理由	　	
設置参考メータ口径	φ　　　　　　mm	使用開始(設置)年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施行者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
(備考欄)	
※　　受付欄	※　特記事項	
　　年　　　　月　　　　日　係員印
　　　第　　　　　　　　　　号	　	
(注意)　　　1　※印のある欄は、記入しないでください。