第35号様式(第23条関係)

下水排水量参考メーター(設置・更新)申請書

年　　　月　　　日　

　阿賀野市長　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　排水設備等の設置に伴い下水道使用量を計測するため、下記の設置条件を承諾した上で下水排水量参考メータ(以下「参考メータ」という。)を設置・更新したいので、次のとおり届出します。	
設置条件	・設置並びに維持管理は設置者が行なうものとし、費用に関しても同様とする。
・参考メータは、検定期間満了前に新規メータと交換し、更新届を提出するものとする。	
設置参考メータ口径	φ　　　　　　mm	検定期間満了年月	年　　　月(メータ蓋の裏に記載)	
設置時指針	m3	使用開始(設置)年月日	年　　　月　　　日　　　	
設置場所	　阿賀野市	
設置区分	□　排水設備に流れ込む(下水道使用料)水量を計測するための参考メータ
□　排水設備に流れ込まない(下水道対象外)水量を計測するための参考メータ	
使用者	住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　TEL	
施工者	印　　　　　　	
(摘要)	
※　受付欄	※　特記事項	
　　　年　　　月　　　日　　係員印
　　　第　　　　　　　　　　号	　	
(注意)　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　　2　参考メータの設置場所を示した平面図を添付してください。
　　　　　3　水道の配管経路に変更が生ずる場合は、上水道の届出も必要です。