第２号様式（第７条関係）

給水装置の臨時使用における加入金納入確約書

　　年　　月　　日
阿賀野市水道事業
阿賀野市長　　　　　　　　様

　住所
申請者
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記における給水装置工事は、臨時的に使用するもので、使用期間が阿賀野市
水道加入金制度運用規程第６条第１項第３号に定める期間180日を超える場合は、
阿賀野市水道給水条例第３７条の規定により水道加入金を納入いたします。

工事申込年月日	　　年　　月　　日	受付年月日	　 年　 月 　日	
		受付番号	　　　　―	
工事申込者		
工事場所		
工事施工業者		
メーター口径	φ	メーター番号		
計画使用期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
使用期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	

太枠内は上下水道局記入