第１１号様式(第16条関係)

仕入れに係る消費税等相当額報告書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

  　阿賀野市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　経営体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　代表者氏名　　　　　　     　㊞

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号をもって交付決定のあった事業について、阿賀野市経営体育成支援事業補助金交付要綱第16条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告する。

記

１　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号による額の確定通知額
金　　　　　　　円

２　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額　　　　　金　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税相当額
金　　　　　　　円

４　補助金返還相当額（３－２）　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　円

（注）参考となる資料を添付すること。