第１号様式(第4条関係)

経営体育成支援事業（融資主体型補助事業）補助金交付申請書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

  　阿賀野市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　経営体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　代表者氏名　　　　　　     　㊞

　　　　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、阿賀野市経営体育成支援事業補助金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、融資主体型補助事業に係る補助金　　　　　　円の交付を申請する。 
記

（以下の内容は経営体調書をもって代えることができる）

１　事業の目的 

２　整備内容及び経費の内訳（実績）
整備内容	工期	総事業費

(A)+(B)+(C)	経費の内訳	備考	
	　着工（予定）年月日	　竣工（予定）年月日		補助金

(A)	経営体負担経費		
					融資額
(B)	その他
(C)		

計							
　 ※必要に応じて積算内訳を記載する。

３　成果目標
項目	現状
（計画時）	１年度目
（　　年度）	２年度目
（　　年度）	目標年度
（３年度目）	

４　事業完了（予定）年月日　　　　　　年　　　月　　　日

５　添付書類
※市長が必要と認めるものがあれば添付すること。