第6号様式(第12条関係)

高齢者運転免許証自主返納者支援事業タクシー利用状況報告書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　阿賀野市運転免許証返納者支援制度タクシー利用状況について、次のとおり報告いたします。

乗車月	年　　　　　　月　　　　　	
利用券枚数	枚　　　　　	
利用券金額	円