第4号様式(第9条関係)

ごずっちょ使用報告書

年　　月　　日　　

　阿賀野市長　　　　様

住所(所在地)〒　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号・承認番号第　　　　　号で承認を受けましたごずっちょの使用について下記のとおり報告します。

記
使用デザイン	　	
使用目的	　	
使用方法	　	
使用場所・地域	　	
使用期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　　	
使用数量	　	
販売(経費)総額