第3号様式(第6条関係)

ごずっちょ使用変更申請書

年　　月　　日　　

　阿賀野市長　　　　様

住所(所在地)〒　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号・承認番号第　　　　　号で承認を受けました内容について下記のとおり変更したいので申請します。
　	変更前	変更後	
使用デザイン	　	　	
使用目的	　	　	
使用方法	　	　	
使用場所・地域	　	　	
使用期間	　	　	
使用数量	　	　	
販売(経費)総額	　	　	
使用条件	　	　	
添付書類　　変更が確認できる資料等