第1号様式(第4条関係)

ごずっちょ使用申請書

年　　月　　日　　

　阿賀野市長　　　　様

住所(所在地)〒　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり阿賀野市イメージキャラクター「ごずっちょ」の使用を申請します。なお、阿賀野市イメージキャラクター「ごずっちょ」のデザインの使用に関する要綱の規定を遵守します。
使用デザイン	　	
使用目的	　	
使用方法	　	
使用場所・地域	　	
使用期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　	
使用数量	　	
販売(経費)総額	　	
担当者連絡先
(所属・氏名・電話)	　	
添付書類　　(1)企画書(レイアウト・スケッチ・原稿等)
(2)申請者の概要・現況を示すもの
(3)ごずっちょを使用する事業の予算書
(4)その他参考となるもの