第10号様式(第16条関係)
構成員一覧表
(単位：人、千円)
構成員の商号又は名称	　	　	　	合計	
経営事項審査申請時の許可番号	　	　	　		
経営規模	入札参加を希望する建設工事の年間平均完成工事高	　	　	　	　	
	上記年間平均完成工事高の評点(X1)	　	※	
	建設工事全体の年間平均完成工事高	　	　	　	　	
	自己資本額	　	　	　	　	
	自己資本額の点数	　	※	
	利益額	　	　	　	　	
	利益額の点数	　	※	
	自己資本額・利益額の評点(X2)	　	※	
経営状況の評点(Y)	　	　	　	平均	
　	入札参加を希望する建設工事の技術職員数	1級監理受講者数	　	　	　	　	
		1級監理受講者数値	　	　	　	※	
		1級技術者数	　	　	　	　	
		1級技術者数値	　	※	
		基幹技能者数	　	　	　	　	
		基幹技能者数値	　	　	　	※	
		2級技術者数	　	　	　	　	
		2級技術者数値	　	※	
		その他の技術者数	　	　	　	　	
		その他の技術者数値	　	※	
		技術者数値の合計	　	※	
		技術職員数評点	　	※	
	元請完成工事高	　	　	　	　	
技術力の評点(Z)	　	※	
その他の評価項目(社会性等)の評点(W)	　	　	　	平均	
入札参加を希望する建設工事の総合評定値(P)	　	　	　	※	
等級(格付)	　	　	　	※	
記載要領
　1　総合評定値通知書等の該当欄の数値を記載すること。
　2　経常共同企業体で複数の建設工事の申請を希望する者は、建設工事ごとに作成すること。
　3　経営状況の評点(Y)及びその他の評価項目(社会性等)の評点(W)の平均は、小数点以下第1位を四捨五入すること。
　4　※印欄は、記載しないこと。