第17号様式(第15条関係)
氷雪製造業等下水排出量認定通知書
年　　月　　日　	
　　　住所	
　　　氏名　　　　　　　　様	
阿賀野市長　　　　　　　　印　	
　　　　　年　　月　　日付けで申告のあった下水排出量については、次のとおり決定したので通知します。	
使用開始予定日	自　　　　　　　年　　月　　日から	
申告排出量
(年・月間)	水道水	m3	
	その他水	m3	
認定排出量
(年・月間)	水道下水	m3	
	その他下水	m3	
　(認定理由)