第16号様式(第15条関係)
氷雪製造業等下水排出量申告書
年　　月　　日　	
　　　阿賀野市長　　　　　様	
申告者　住所　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　印　	
(電話)　　　　　　　　　	
　阿賀野市下水道条例第25条第2項第4号の規定により、次のとおり申告します。	
営業場所	　	
営業内容	　	
使用開始予定日	自　　　　　　　年　　月　　日から	
使用予定水量
(年・月間)	水道水　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
	その他水　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
下水排出予定量
(年・月間)	水道下水　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
	その他下水　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
　(算出基礎)	
　	
※　受付欄	※　特記事項	
年　　月　　日　係員印
	　	
　(注意)
　　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　2　汚水排出量の算出根拠を記載してください。
　　　3　使用開始日の7日前までに提出してください。