第12号様式(第13条関係)
悪質下水等排除開始(変更)届出書
年　　月　　日　	
　　　阿賀野市長　　　　　様	
届出者　住所　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　印　	
(電話)　　　　　　　　　	
　　阿賀野市下水道条例第23条の規定により、次のとおり届け出ます。	
届出区分	　□開始　　　　　　　　□変更	
悪質下水の種類	　	変更	　	
1日当たりの排除量	　	変更	　	
開始、変更しようとする年月日	年　　　　月　　　　日	
処理の方法	　	
　(摘要)	
　	
※　受付欄	※　特記事項	
年　　月　　日　係員印

第　　　　　　　　　　　号	　	
　(注意)
　　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　2　水質試験表を添付してください。