第10号様式(第11条関係)
排水設備設置義務免除許可書
年　　月　　日　	
　　住所	
　　氏名　　　　　　　　様	
阿賀野市長　　　　　　　　印　	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備設置義務免除許可申請については、次のとおり許可します。	
排除場所	　	
下水の種類	□冷却水　□プール排水　□その他(　　　　　　　)	
水量	　	
放流先	　	
許可番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
許可条件