第9号様式(第11条関係)
排水設備設置義務免除許可申請書
年　　月　　日　	
　　　阿賀野市長　　　　　様	
申請者　住所　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　印　	
(電話)　　　　　　　　　	
　排水設備の設置義務の免除について許可を受けたいので、阿賀野市下水道条例施行規則第11条第2項の規定により、次のとおり申請します。	
排除場所	　	
下水の種類	□冷却水　□プール排水　□その他(　　　　　　　　)	
水量	　	
敷地面積	　	
放流先	　	
理由	　	
　(摘要)	
　	
※　受付欄	※　特記事項	
年　　月　　日　係員印

第　　　　　　　　　　　号	　	
　(注意)
　　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　2　添付図書は、排除場所及び放流先を表示した平面図です。