第3号様式(第10条関係)

複写等許可申請書

年　　月　　日　　

　　阿賀野市立吉田東伍記念博物館長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　　　　)　　
	
　次のとおり資料等を	複写
撮影
その他(　　　)	したいので、阿賀野市立吉田東伍記念	
博物館条例施行規則第10条の規定により申請します。	
目的	　	
年月日	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
種別	作者名	著者名等	部数・点数	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
方法