第2号様式(第9条関係)

入館料等免除申請書

年　　月　　日　　

　　阿賀野市立吉田東伍記念博物館長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　　　　)　　
	
　次のとおり	入　館　料
生家使用料	の免除を受けたいので、阿賀野市立吉田東伍記念博物	
館条例施行規則第9条第3項の規定により申請します。	
申請の理由	　	
入館又は使用年月日	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
対象及び人数

	(学校学年名)
(引率者名)
(介助者名)
(その他)
	人　
人　
人　
人　
計　　　人　	
責任者氏名