第1号様式(第5条関係)
施設利用(新規・変更)許可申請書
年　　月　　日　　
　　　阿賀野市立吉田東伍記念博物館長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　　　　)　　
　次のとおり生家を利用したいので、阿賀野市立吉田東伍記念博物館条例施行規則第5条第1項の規定により申請します。	
利用目的	　	行事の内容	　	
利用施設	利用期間(時間)	使用料	
　	　　年　　月　　日　　　時から
　　年　　月　　日　　　時まで	　　※	円　	
　	　　年　　月　　日　　　時から
　　年　　月　　日　　　時まで	　　※	円　	
　	　　年　　月　　日　　　時から
　　年　　月　　日　　　時まで	　　※	円　	
　	　　※　合計	円　	
備付け以外の設備、物品等特別の設備使用の有無	有	(名称、数量、利用方法を記入)	
	無	　	
入場料等徴収の有無	有　無	その内容	　	
使用責任者氏名
及び電話番号	　	
　※印の欄は記入しないこと。