第14号様式(第36条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

阿賀野市立図書館長　　

資料紛失汚損の補てん通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで届出のあったこのことについて、阿賀野市立図書館条例施行規則第36条第4項の規定により弁償願います。

　資料紛失汚損の補てん相当代金
書名等	出版社	発行年	弁償代金