第13号様式(第36条関係)
年　　月　　日　　

　　阿賀野市立図書館長　　　　様

届者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

資料紛失汚損届

　　　　　　年　　月　　日借用いたしました次の図書館資料を紛失(汚損)したので届け出ます。

　1　書名等

　2　出版社

　3　紛失汚損理由