第10号様式(第35条関係)
年　　月　　日　　

　　阿賀野市立図書館長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

寄贈申込書

次のとおり、資料を寄贈したいので申し込みます。

　1　寄贈物件(別紙目録のとおり。)

　2　寄贈条件、希望等

　　①　寄贈物件を、図書館の蔵書として受け入れる場合
　　　ア　寄贈物件に、寄贈者の氏名を記入してもよい。
　　　イ　寄贈物件に、寄贈者の氏名を記入しないでほしい。
　　　ウ　その他
　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　②　寄贈物件が、図書館の蔵書として受け入れできない場合
　　　ア　その後の処理については、図書館に一任する。
　　　イ　受け入れできなければ、返してほしい。
　　　ウ　その他
　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　③　広報掲載について
　　　ア　広報掲載を希望する。
　　　イ　広報掲載を希望しない。

　　④　その他の寄贈条件等

　(別紙目録)
資料名	出版社(発行者)	数量	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計