第6号様式(第23条関係)
利用登録申込書
登録番号	A	　	　	　	　	　	　	　	A	申込年月日	年　　　　月　　　　日	
フリガナ	　	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	1　男	2　女	年　　　月　　　日	
住所	〒　　　　―　　	TEL　　　　　―(　　　)―	
	　	
フリガナ	　	　	職業	　	
保護者名
(※学生のみ記入)	　	　			
連絡先

名称等	勤務先又は学校名・電話等	

　TEL　　　　　　(　　　　　)	
住民コード	　	　	　	　	　	　	有効期限	年　　　月　　　日	新規／再発行／更新	
　(注)　太線の中をご記入ください。
阿賀野市立図書館